Η ανοσοθρομβοπενική πορφύρα είναι μία νόσος που προκαλεί ελαττωμένο αριθμό αιμοπεταλίων. Μολονότι πολλοί ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, μπορεί ανά πάσα στιγμή τα αιμοπετάλια να ελαττωθούν σε επικίνδυνα επίπεδα και να οδηγήσουν σε αιμορραγίες απειλητικές για την ίδια τη ζωή του ασθενούς.
Η ανοσοθρομβοπενική πορφύρα είναι μια αυτοάνοσος διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από την κασταστροφή των αιμοπεταλίων στον σπλήνα ή στο ήπαρ ή και στα δύο. Παλαιότερα η ασθένεια λεγόταν ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα (idiopathic thrombocytopenic purpura).
Τα αιμοπετάλια είναι κύτταρα τα οποία παράγονται στον μυελό των οστών. Στα υγιή άτομα κυκλοφορούν για 7-10 ημέρες και η επιβίωσή τους ρυθμίζεται μέσω ενός αποπτωτικού (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος) ρολογιού.
Τα αιμοπετάλια μαζί με ορισμένες άλλες ουσίες και κύτταρα (παράγοντες πήξεως, παράγοντες ινωδολύσεως, ενδοθηλιακά κύτταρα) διεκπεραιώνουν την αμυντική λειτουργία της αιμόστασης. Το έργο της αιμόστασης είναι η διατήρηση της ροής του αίματος, χωρίς την ύπαρξη αιμορραγίας ή θρόμβωσης.
Κατά την ανοσοθρομβοκυτταρική πορφύρα, ο οργανισμός δημιουργεί αυτοαντισώματα εναντίον των αιμοπεταλίων τα οποία προκαλούν τελικά επιτάχυνση της καταστροφής των αιμοπεταλίων και αναστέλλουν την ωρίμαση και την παραγωγή τους.
Η πλειονότητα των περιπτώσεων ανοσοθρομβοκυτταρικής πορφύρας θεωρούνται ιδιοπαθείς (δηλαδή αγνώστου αιτιολογίας), ενώ κάποιες είναι δευτεροπαθείς από άλλες συνυπάρχουσες καταστάσεις.
Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, το 80% των περιπτώσεων θεωρούνται ιδιοπαθείς, και το υπόλοιπο 20% ως ακολούθως: το 5% σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, 2% σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, 2% σε χρόνια λεμφογενή ευχαιμία, 2% σε σύνδρομο Evans, 2% σε ηπατίτιδα C, το 1% σε ιό HIV/AIDS, το 3% σε ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, το 1% ύστερα από ορισμένους εμβολιασμούς και το 2% από ποικίλες συστηματικές λοιμώξεις.
Η ανοσοθρομβοκυτταρική πορφύρα θεωρείται ένα αυτοάνοσο σύνδρομο με διαταραχές στην ανοσολογική ανοχή και επομένως στην πορεία της ενδέχεται να αναδυθεί και κάποια υποκείμενη ανοσολογική ανεπάρκεια.
Σύμφωνα με τα υπάρχοντα στοιχεία, ο αριθμός των πασχόντων (επίπτωση) αυξάνεται διαρκώς. Δημογραφικά στοιχεία από μελέτη στη Δανία το 1999 έδειξαν πως η επίπτωση της νόσου ήταν 3,2 γυναίκες και 2 άνδρες ανά 100.000 πληθυσμού ανά έτος. Ωστόσο, μεγάλη μελέτη στη Βρετανία μία δεκαετία αργότερα, το 2009, έδειξε πως η επίπτωση στις γυναίκες είναι 4,5 κρούσματα ανά 100.000 και στους άνδρες 4 (δηλαδή διπλασιάστηκαν οι άνδρες πάσχοντες). Συνεπώς, στη χώρα μας λογικά αναπτύσσουν ανοσοθρομβοκυτταρική πορφύρα περίπου 400 άτομα τον χρόνο.
Λαμβάνοντας υπ' όψιν ότι η αύξηση της επίπτωσης αφορά κατά κύριο λόγο τις μεγαλύτερες ηλικίες (στα άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών, η συχνότητα αυξήθηκε από 4,5 κρούσματα ανά 100.000 το 1999 σε 10 ανά 100.000 το 2009), οι οποίες είναι και οι πλέον ανθεκτικές στις κλασικές θεραπείες (σπληνεκτομή, κορτικοστεροειδή) με σαφέστατο αυξημένο αριθμό παρενεργειών, συνάγεται ότι στις μεγαλύτερες ηλικίες είναι πλέον επιτακτική η ανάγκη εφαρμογής νεώτερων θεραπευτικών προσεγγίσεων.
Διάγνωση και συμπτώματα
Η διάγνωση της ανοσοθρομβοκυτταρικής πορφύρας τίθεται εξ αποκλεισμού, ύστερα από ενδελεχή έλεγχο και εκτίμηση από ειδικό αιματολόγο και βασίζεται στο ιστορικό του ασθενούς (είναι σημαντικό να προσδιοριστεί ο τύπος της αιμορραγίας), στην εξέταση (εάν έχει διόγκωση του σπλήνα αποκλείεται η ανοσοθρομβοκυτταρική πορφύρα και πρέπει να ελεγχθεί για άλλα πιθανά αίτια), και σε εργαστηριακές εξετάσεις (αιματολογικές, μυελόγραμμα).
Επισημαίνεται ότι η αναζήτηση και ανεύρεση αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων δεν είναι απαραίτητη για την τεκμηρίωση της διάγνωσης, διότι αυτά ανιχνεύονται μόνο στο 60% των ασθενών – γεγονός που μπορεί να αντανακλά είτε την μειωμένη ευαισθησία της νόσου είτε την ύπαρξη μη ανιχνεύσιμων αντιγόνων είτε επιπρόσθετους μηχανισμούς καταστροφής των αιμοπεταλίων.
Η ανοσοθρομβοκυτταρική πορφύρα μπορεί να παρουσιαστεί είτε τελείως ασυμπτωματική, είτε με αιμορραγίες από το δέρμα (ξηρά πορφύρα) με στικτές αιμορραγίες (πετέχειες), με αιμορραγίες μεγαλύτερης επιφάνειας (εκχυμώσεις), είτε με αιμορραγίες στους βλεννογόνους (υγρά προσφύρα), είτε σπανιότατα με επικίνδυνες αιμορραγίες για τη ζωή του ασθενούς (εγκεφαλική αιμορραγία, μηνορραγίες, κ.ά.).
Σημειώνεται πως υπάρχουν ορισμένες ομάδες πασχόντων που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγίες. Οι ομάδες αυτές είναι τα παιδιά που αναπτύσσουν ανοσοθρομβοκυτταρική πορφύρα και οι ενήλικες με παρατεταμένη ανθεκτική νόσο που επιμένει παρά την σπληνεκτομή. Σε ασθενείς με ανθεκτική νόσο ο κίνδυνος για σοβαρές αιμορραγίες φθάνει έως το 16%. Ο κίνδυνος είναι πιο αυξημένος και σε ασθενείς με ιστορικό αιμορραγιών, υπολευκοματιναιμία, ουραιμία, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, HIV, ενώ σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών ο κίνδυνος είναι κατά 30 φορές μεγαλύτερος.
Η θεραπεία
Η ανοσοθρομβοκυτταρική πορφύρα είναι η πρώτη αιματολογικό νόσος για την οποία η Αμερικανική Αιματολογική Εταιρεία εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες για την λήψη θεραπευτικών αποφάσεων επί τη βάσει ενδείξεων (evidence based medicine). Οι ενδείξεις αυτές, που ουσιαστικά αποτελούν παράγοντες κινδύνου οι οποίοι προσμετρώνται για να ληφθεί η απόφαση για την θεραπεία που θα επιλεγεί, είναι οι εξής:
1. Παρουσία ενεργού αιμορραγίας.
2. Αριθμός αιμοπεταλίων.
3. Ηλικία του πάσχοντος.
4. Συνήθειες και τρόπος ζωής.
5. Επιπρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία (όπως ουραιμία, αρρύθμιστη υπέρταση, λοιμώξεις, αλκοολισμός, ανευρύσματα, πεπτικό έλκος, ηπατοπάθεια).
6. Ανεπιθύμητες ενέργειες/παρενέργειες της θεραπείας.
7. Προτιμήσεις του ασθενούς.
Η χορήγηση κορτικοστεροειδών (κορτιζόνης) από το στόμα συνιστάται ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Σε περιπτώσεις όμως που απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση ή σε ύπαρξη εσωτερικής αιμορραγίας ή γενικευμένης βλεννογοδερματικής αιμορραγίας, χορηγούνται κορτικοστεροειδή ενδοφλεβίως μαζί με άλλα φάρμακα (γ-σφαιρίνες, anti-D σφαιρίνη, βινκριστίνη) για να αυξηθούν γρήγορα τα αιμοπετάλια. Δίνεται επίσης υποστηρικτική αγωγή (αντιινωδολυτικά, αντισυλληπτικά σε γυναίκες κλπ). Ωστόσο, σε περιπτώσεις αιμορραγιών απειλητικών για τη ζωή, γίνονται μεταγγίσεις αιμοπεταλίων.
Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι 2/3 των ασθενών ανταποκρίνονται στα κορτικοστεροειδή, αλλά η διαταραχή της ποιότητας της ζωής από τις συχνές ανεπιθύμητες ενέργειές τους αποτελεί ένα βασικό πρόβλημα στην θεραπεία.
Ως θεραπεία δεύτερης γραμμής θεωρείται η χειρουργική αφαίρεση του σπλήνα (σπληνεκτομή) και η χορήγηση άλλων φαρμακευτικών ουσιών.
Η σπληνεκτομή επίσης έχει ανταπόκριση στα 2/3 των ασθενών και συνιστάται όταν τα αιμοπετάλια παραμένουν κάτω από συγκεκριμένα όρια για χρονικό διάστημα πάνω από 6 εβδομάδες ή πάνω από 3 μήνες, όταν οι ασθενείς υποτροπιάσουν μετά την διακοπή της λήψης τους, όταν χρειάζονται πολύ μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών ή/και όταν οι ασθενείς έχουν ηλικία κάτω των 40 ετών. Η παράμετρος της ηλικίας είναι σημαντική διότι στις μεγαλύτερες ηλικίες οι υποτροπές μετά την σπληνεκτομή είναι ο κανόνας.
Οι φαρμακευτικές ουσίες που χορηγούνται ως δεύτερης γραμμής θεραπεία είναι η anti-D σφαιρίνη, η ριτουξιμάμπη, τα αλκαλοειδή της vinca, η αζαθειοπρίνη, η δαναζόλη, η κυκλοφωσφαμίδη, η κυκλοσπορίνη, η μυκοφαινολάτη κ.ά.
Προσφάτως, στο θεραπευτικό οπλοστάσιο κατά της ανοσοθρομβοκυτταρικής πορφύρας εντάχθηκαν νεώτεροι θρομβοποιητικοί παράγοντες, οι οποίοι αυξάνουν την παραγωγή αιμοπεταλίων. Ο πρώτος από αυτούς, η ουσία romiplostim, έχει ήδη εγκριθεί για κλινική χρήση σε ΗΠΑ, Ευρώπη και Αυστραλία, ενώ επίκειται και η αντίστοιχη έγκριση μίας άλλης, της eltrombopag.
Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι οι νέοι θρομβοποητικοί παράγοντες αυξάνουν με ασφάλεια και διατηρούν την παραγωγή των αιμοπεταλίων, σε μορφές της νόσου ανθεκτικές στις άλλες θεραπείες.
Η romiplostim χορηγείται υποδορίως μία φορά την εβδομάδα και σύμφωνα με δεδομένα του 2009 τα ποσοστά ανταπόκρισης των ασθενών είναι της τάξεως του 70%.
Οι νεώτεροι θρομβοποιητικοί παράγοντες ενδείκνυνται για ασθενείς με χρόνια ανοσοθρομβοκυτταρική πορφύρα ανθεκτική στην σπληνεκτομή ή στα κορτικοστεροειδή με αδυναμία εκτέλεσης σπληνεκτομής.
Ωστόσο, απαιτείται μακροχρόνια παρακολούθηση (πέραν της μέχρι τώρα τριετίας) για την εκτίμηση απωτέρων ενδεχομένων παρενεργειών, ώστε να καθοριστεί επακριβώς η θέση των νέων φαρμάκων τεκμηριωμένα στη συνολική θεραπευτική στρατηγική της χρόνιας ανοσοθρομβοπενικής προρφύρας.
Ανεπιθύμητες ενέργειες κορτικοστεροειδών
Πανσεληνοειδές προσωπείο
Αύξηση σωματικού βάρους
Αλωπεκία
Ακμή
Ραβδώσεις
Αϋπνία
Άγχος
Κατάθλιψη
Ευερεθιστότητα
Καταβολή
Μυϊκή αδυναμία
Οστικά άλγη, κράμπες, οστεοπόρωση
Ο δρ Ν. Ι. Αναγνωστόπουλος είναι ιδρυτικός διευθυντής της Αιματολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών «Γεώργιος Γεννηματάς»
